Close

Vejledning til behandling af pneumothorax

National behandlingsvejledning (NBV)

Udgivet af

Dansk Thoraxkirurgisk Selskab

Seneste reviderede udgave

2018

Definition

Pneumothorax (PTX) defineres som luft i pleurahulen, mellem pleura parietalis og pleura visceralis, medførende ophævelse af det normalt negative tryk, hvilket fører til kollaps af lungevævet.

Undertyper

  • Traumatisk (ved penetrerende traumer eller lignende)
  • Iatrogen (ved bioptering, anlæggelse af CVK eller lignende)
  • Spontan
    • Primær spontan pneumothorax rammer især unge, raske mennesker-oftest høje, slanke unge mandlige rygere – kønsratio 6:1.
    • Sekundær spontan pneumothorax rammer patienter med præeksisterende sygdom som disponerer til pneumothorax- oftest KOL eller astma, men kan også observeres ved andre lidelser herunder visse bindevævslidelser.
      For kvinder kan det optræde som led i torakal endometriose (catamenial pneumothorax = cyklisk pneumothorax i forbindelse med menstruation).

Symptomer og diagnose

  • Hyppigste symptomer: Smerter, hoste, dyspnø og i nogle tilfælde almen utilpashed.
  • Stetoskopisk: Nedsat/ophævede respirationslyde. Perkussion: hyperresonans. Mindre sammenfald kan ofte ikke erkendes stetoskopisk.
  • Der anbefales stående røntgen thorax i 2 plan (”gold standard”).
    • Liggende røntgen thorax har lav sensitivitet for små pneumothorax tilfælde, hvis stående projektion ikke kan gennemføres, anbefales lavdosis CT af thorax.
  • Lungeultralydsscanning (LUS) kan anvendes diagnostisk med høj sensitivitet, såfremt undersøgeren har relevante kompetencer. For den utrænede er LUS svær at reproducere, og det kan være vanskeligt at afgøre om en pneumothorax er drænkrævende eller observere udvikling over tid. Derfor anbefales fortsat konventionel røntgen thorax som dokumentation.
  • Tryk-pneumothorax hyppige fund og symptomer (oftest akut karakter)
    • Klinisk: Kold, klamtsvedende, takykard, takypnøisk, hypotensiv, sideforskel i respirationsbevægelser, halsvenestase og trakeal deviation.
    • Radiologisk: Mediastinal overskydning mod den raske side og affladning af diafragma.

Primær behandling uanset årsag

  • Små asymptomatiske tilfælde (isoleret, mindre, apikalt slip < 3 cm) kan ofte behandles med observation under indlæggelse. Patienten mobiliseres og røntgen gentages efter 12 timer – Før ved symptomer. Ved progression bør der anlægges dræn. Ved stationære forhold på røntgen kan patienten hjemsendes med dyspnø-varsel og flyveforbud. Der anbefales klinisk kontrol med stående røntgen thorax i 2 plan efter 1 uge.
  • Større sammenfald og/eller tydeligt lateralt slip samt symptomatiske tilfælde kræver anlæggelse af pleuradræn. I tilfælde af trykpneumothorax skal dette aflastes straks.
    • Til voksne anbefales dræn anlagt i ”den sikre trekant” (IC4-5, over papilniveau, bag pectoralis, foran latissimus dorsi) hvorefter drænet kobles til vandlås eller énvejsventil.

 

Drænstørrelse kan diskuteres, generelt jo større kaliber des bedre flow og dermed hurtigere udfoldelse. Større dræn tilstopper sjældnere, men kan være forbundet med større ubehag for patienten. Ved traumepatienter anbefales generelt større kirurgiske dræn (Ch.24-32), men ved ren luft kan en mindre kaliber (Ch.12-28) overvejes. I særlige tilfælde som iatrogen pneumothorax (uden hæmothorax) efter finnåls-biopsi kan mindre dræn (Ch. 7-12), komme på tale, men med risiko for tilstopning og forlængelse af behandlingen. Folder lungen ikke hurtigt ud anbefales derfor omlægning til større dræn.

  • Det anbefales altid at foretage kontrol røntgen af thorax efter drænanlæggelse eller dræn-manipulation, for at sikre korrekt placering intra-pleuralt samt vurdere behandlingseffekten.
  • Drænet tilstræbes placeret apikalt, anteriort ved pneumothorax. Er der udover pneumothorax samtidig væske i pleurahulen (hydro-, hæmo- chylo- eller pyo-pneumothorax) placeres drænet i væsken.
  • Ilt behandling – kan teoretisk fremme udfoldelse, men immobiliserer også patienten og derfor anbefales det ikke som rutine.
  • Ved primær spontan pneumothorax eller iatrogen pneumothorax kan aspiration efterfulgt af observation forsøges, men grundet stor risiko for insufficient og unødvendig langvarig behandling anbefales regelret drænbehandling.

 

Drænbehandling:

  • ESSENTIELT: Sufficient smertebehandling til mobilisering og hoste. Fast paracetamol kombineret med NSAID anbefales. Kan suppleres med morfika og/eller gabapentin.
  • ESSENTIELT: Aktiv mobilisering (gåture, motionscykel, løbebånd) sikrer udfoldelse og forebygger pneumoni.
  • Indebærer daglig sårpleje og jævnligt bad for at forebygge infektioner.
  • Ved sårskifte tilses indstiks-stedet obs. infektion og tæthed. Passage af ”falsk luft” langs med drænet i sårkanalen kan vedligeholde en pneumothorax og kræver ekstra suturering.
  • Dagligt tilsyn af drænboksen/ventilen for at sikre optimal funktion- fungerer drænet? Er der luftspild? Kontroller vandstand i vandlåsen.
  • Drænet er velfungerende når væskesøjlen i vandlåsen bevæger sig respirationssynkront (=oscillation).
  • Ved velfungerende dræn er dagligt røntgen af thorax ikke nødvendigt. Røntgen gennemføres ved mistanke om behandlingssvigt, behov for status eller efter seponering.
  • OBS: Pleuradræn afklemmes aldrig grundet risiko for trykpneumothorax!

 

Anvendelse af sug:

Som udgangspunkt er almindelig mobilisering det vigtigste ved drænbehandling. Sug på drænet er kun indiceret ved manglende udfoldelse af lungen eller såfremt patienten udvikler subkutant emfysem. Såfremt aktivt sug anvendes, må dette ikke kompromittere mobilisering. Progredierer det subkutane emfysem trods sug, kan man med fordel omlægge drænet til en større kaliber og/eller anlægge et supplerende dræn for at øge flowet. Normalt anbefales 10 cm vandsug. Kan øges til 15-20 cm vandsug ved insufficient effekt.

 

Et stigende antal afdelinger benytter i dag rutinemæssigt digitale drænbokse med indbygget mobil suge-funktion. Det mobile sug sikrer mulighed for mobilisering simultant med kontinuerligt sug.

Vurderes det, at patienten kunne have gavn af mobilt sug, kan man kontakte thoraxkirurgisk afdeling med henblik på råd og vejledning.

 

Drænseponering:

  • ESSENTIELT: Et dræn må ikke seponeres hvis der fortsat er luftspild ved mobilisering og hoste – heller ikke selvom lungen er udfoldet på røntgen!
  • Som udgangspunkt anbefales minimum 1 døgns drænbehandling for at forebygge recidiv efter drænseponering.
  • Lungen er tæt når der ikke længere observeres luftspild (luftbobler) over 6-12 timer ved mobilisering, valsalvas manøvre eller hoste hos en smertedækket patient, og drænet kan herefter fjernes.
  • Hos patienter med forudgående langvarig luftspild (flere uger) og svær lungesygdom kan man efter individuel vurdering vælge at beholde drænet længere end 12 timer efter ophør af luftspild.

Sekundær/profylaktisk behandling

Ved manglende udfoldelse eller vedvarende luftspild i 5-6 dage trods velplaceret, velfungerende dræn af en acceptabel størrelse samt optimal mobilisering og smertebehandling, er der indikation for kontakt til thoraxkirurgisk afdeling med henblik på råd og vejledning.

 

Indikationen for kirurgisk intervention vil afhænge af den enkelte patient. I nogle tilfælde kan kemisk pleurodese anvendes efter langvarigt luftspild.

 

Generelt har traumatisk og iatrogen pneumothorax en god prognose og folder ofte hurtigt ud. Prognosen for spontan pneumothorax afhænger af patientens co-morbiditet og lungestatus.

 

Patienter med primær spontan pneumothorax tilbydes normalt kikkert-operation (VATS) ved vedvarende luftspild. Her fjernes synlige bullae og/eller apex af lungen idet bullae langt hyppigst er placeret apikalt. Denne bullektomi kan suppleres med mekanisk pleurodese (skrubning af brysthulens inderside) og/eller partiel pleurektomi (delvis fjernelse af pleura parietale, oftest i cupula).

 

Hos patienter med sekundær spontan pneumothorax og svært emfysem vil man ofte være tilbageholdende med kirurgisk behandling, idet generel anæstesi og én–lunge-ventilation er forbundet med større risici. Her vil man tilstræbe konservativ drænbehandling. I sjældne tilfælde er kronisk drænbehandling eneste løsning, mens kirurgi kan være indiceret i andre særlige tilfælde.

Videre udredning

Såfremt lungen folder ud og drænet kan fjernes ukompliceret, vil yderligere udredning ikke være indiceret hos en patient med traumatisk og iatrogen pneumothorax.

 

Hos patienter med primær spontan pneumothorax anbefales HRCT/CT-scanning efter 1. tilfælde for dels at udelukke anden underliggende lungelidelse, dels se efter blebs/bullae. HRCT gennemføres optimalt på udfoldede lunger for at visualisere blebs/bullae bedst. Generelt øges risikoen for recidiv med størrelsen af bullae. Ved bullae ≥2cm anbefales henvisning til thoraxkirurgisk afdeling med henblik på profylaktisk kirurgi. Øvrige patienter med primær spontan pneumothorax kan tilbydes profylaktisk kirurgi efter 2. tilfælde af spontan pneumothorax. Alle patienter kan naturligvis efter individuel vurdering henvises til thoraxkirurgisk vurdering.

 

Patienter med sekundær spontan pneumothorax kan henvises til udredning i lungemedicinsk regi og kan ved behov konfereres med de thoraxkirurgiske afdelinger. Som anført vil man normalt være tilbageholdende med kirurgi, men i nogle tilfælde kan dette være relevant.

Information til patienten

Efter traumatisk/iatrogen pneumothorax:

  • Sandsynligheden for recidiv er generelt lille, med mindre man har en lungelidelse.
  • Hårdt fysisk arbejde, herunder styrketræning og kontaktsport frarådes i 2 uger efter drænbehandling/operation for at undgå sårruptur.
  • Badning i havvand og svømmehal frarådes indtil såret/sårene er helet.
  • Hvis der foreligger et røntgen af thorax, som bekræfter udfoldede lunger kan patienten medicinsk forsvarligt gennemføre flyrejse 2 uger efter en pneumothorax.
  • Efter indlæggelse og behandling af pneumothorax anbefales det altid at kontakte sit forsikringsselskab før udlandsrejse.

 

Efter spontan pneumothorax:

  • Har man haft spontan pneumothorax én gang er der en øget risiko for recidiv. Langt hyppigst vil første recidiv ramme samme lunge igen men den del patienter oplever affektion af begge lunger.
  • Patienten skal ved lignende symptomer søge læge.
  • Hårdt fysisk arbejde, herunder styrketræning og kontaktsport frarådes i 2 uger efter drænbehandling/operation for at undgå sårruptur.
  • Badning i havvand og svømmehal frarådes indtil såret/sårene er helet.
  • Total rygeabstinens anbefales (inklusiv tobak, vandpibe, cannabis mv.) for at nedsætte recidivraten. Patienten tilbydes rygestoprådgivning inkl. nikotinsubstitution og/eller medicinsk behandling. E-cigaretter medfører lav sandsynlighed for rygestop og kan derfor ikke anbefales.
  • Hvis der foreligger et røntgen af thorax, som bekræfter udfoldede lunger kan patienten medicinsk forsvarligt gennemføre flyrejse 2 uger efter en pneumothorax.
  • Efter indlæggelse og behandling af pneumothorax anbefales det altid at kontakte sit forsikringsselskab før udlandsrejse.
  • Generelt frarådes dykning med flaske for livstid grundet stor risiko for recidiv. Desuden frarådes uddannelse som erhvervspilot.

Catamenial pneumothorax

Hos kvinder i den fødedygtige alder med spontan pneumothorax bør man udspørge om relation til menses. Optræder spontan pneumothorax indenfor de første 2-3 dage af menses kan der i sjældne tilfælde være tale om catamenial pneumothorax. Denne type pneumothorax skyldes torakal endometriose og optræder hyppigst på højre lunge. Ved mistanke om catamenial pneumothorax bør patienten henvises til gynækologisk afdeling ved et af de 4 store universiteter idet udredningen er centraliseret og behandlingen primært er hormonel og sekundært kirurgisk.

Residualpneumothorax efter drænage

Efter drænage af pleuravæske kan der optræde en betydelig pneumothorax på det efterfølgende røntgen af thorax. Dette kan dels skyldes en iatrogen pneumothorax betinget af en accidentiel lungelæsion i forbindelse med pleuracentese, men ofte skyldes det re-expansions pneumothorax grundet nedsat elasticitet i lungeparenkymet efter langvarig ”entrapment” eller egentlig ”trapped lung” hvor længerevarende pleural effusion, pleura empyem eller pleural karcinose har medført fortykkelse af pleura viscerale og/eller adhærencer som aktivt forhindrer, at lungen kan ekspandere tilfredsstillende.

 

Følgende taler for at der er tale om ”trapped lung”:

  • Fortykket pleura påvist på UL eller CT
  • Malignt betinget pleuraeksudat og pleural karcinose
  • Overtrækning af mediastinum mod pneumothorax-siden på røntgen af thorax
  • Forudgående langvarig tilstand med udræneret pleural effusion
  • Såfremt patienten fortsat har dræn: Persisterende pneumothorax trods ophørt luftspild.

 

Ved residualpneumothorax er der kun indikation drænanlæggelse hos den påvirkede patient. Ved en upåvirket patient anbefales indlæggelse til observation mhp. kontrolrøntgen den efterfølgende dag. Såfremt der ikke konstateres yderligere sammenfald af lungen, kan patienten udskrives. I tvivlstilfælde tilrådes kontakt til thoraxkirurgisk afdeling.

Overflytning til andet hospital

Generelt anbefales det, at der anlægges dræn inden overflytning. Afsendende læge har ansvaret for patienten under transporten. Patienter med pneumothorax, som har velfungerende dræn, kan overflyttes uden lægelig ledsagelse, såfremt afsendende læge finder det forsvarligt. Pneumothorax patienter uden dræn skal ledsages af læge med kompetence i drænanlæggelse/trykaflastning. Dog må man aldrig flyve patienter med pneumothorax uden der er anlagt et dræn.

Referencer

  • MacDuff A, Arnold A, Harvey J. Management of spontaneous pneumothorax: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax. 2010;65 Suppl 2:ii18-31.
  • Noppen M, Baumann MH. Pathogenesis and treatment of primary spontaneous pneumothorax: an overview. Respiration; international review of thoracic diseases. 2003;70(4):431-438.
  • Havelock T, Teoh R, Laws D, Gleeson F. Pleural procedures and thoracic ultrasound: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax. 2010;65 Suppl 2:ii61-76.
  • Henry M, Arnold T, Harvey J. BTS guidelines for the management of spontaneous pneumothorax. Thorax. 2003;58 Suppl 2:ii39-52.
  • Olesen WH, Lindahl-Jacobsen R, Katballe N, et al. Recurrent Primary Spontaneous Pneumothorax is Common Following Chest Tube and Conservative Treatment. World journal of surgery. 2016.
  • Tschopp JM, Bintcliffe O, Astoul P, et al. ERS task force statement: diagnosis and treatment of primary spontaneous pneumothorax. The European respiratory journal. 2015;46(2):321-335.
  • Tschopp JM, Rami-Porta R, Noppen M, Astoul P. Management of spontaneous pneumothorax: state of the art. The European respiratory journal. 2006;28(3):637-650.
  • Laws D, Neville E, Duffy J. BTS guidelines for the insertion of a chest drain. Thorax. 2003;58 Suppl 2:ii53-59.
  • Currie GP, Alluri R, Christie GL, Legge JS. Pneumothorax: an update. Postgraduate medical journal. 2007;83(981):461-465.
  • Olesen WH, Katballe N, et al. Surgical treatment versus conventional chest tube drainage in primary spontaneous pneumothorax -a randomized controlled trial. European journal of Cardio-Thoraci surgery. 2018.