National behandlingsvejledning (NBV)
Udgivet af
Dansk Thoraxkirurgisk Selskab
Seneste reviderede udgave
2018
Pneumothorax (PTX) defineres som luft i pleurahulen, mellem pleura parietalis og pleura visceralis, medførende ophævelse af det normalt negative tryk, hvilket fører til kollaps af lungevævet.
Drænstørrelse kan diskuteres, generelt jo større kaliber des bedre flow og dermed hurtigere udfoldelse. Større dræn tilstopper sjældnere, men kan være forbundet med større ubehag for patienten. Ved traumepatienter anbefales generelt større kirurgiske dræn (Ch.24-32), men ved ren luft kan en mindre kaliber (Ch.12-28) overvejes. I særlige tilfælde som iatrogen pneumothorax (uden hæmothorax) efter finnåls-biopsi kan mindre dræn (Ch. 7-12), komme på tale, men med risiko for tilstopning og forlængelse af behandlingen. Folder lungen ikke hurtigt ud anbefales derfor omlægning til større dræn.
Drænbehandling:
Anvendelse af sug:
Som udgangspunkt er almindelig mobilisering det vigtigste ved drænbehandling. Sug på drænet er kun indiceret ved manglende udfoldelse af lungen eller såfremt patienten udvikler subkutant emfysem. Såfremt aktivt sug anvendes, må dette ikke kompromittere mobilisering. Progredierer det subkutane emfysem trods sug, kan man med fordel omlægge drænet til en større kaliber og/eller anlægge et supplerende dræn for at øge flowet. Normalt anbefales 10 cm vandsug. Kan øges til 15-20 cm vandsug ved insufficient effekt.
Et stigende antal afdelinger benytter i dag rutinemæssigt digitale drænbokse med indbygget mobil suge-funktion. Det mobile sug sikrer mulighed for mobilisering simultant med kontinuerligt sug.
Vurderes det, at patienten kunne have gavn af mobilt sug, kan man kontakte thoraxkirurgisk afdeling med henblik på råd og vejledning.
Drænseponering:
Ved manglende udfoldelse eller vedvarende luftspild i 5-6 dage trods velplaceret, velfungerende dræn af en acceptabel størrelse samt optimal mobilisering og smertebehandling, er der indikation for kontakt til thoraxkirurgisk afdeling med henblik på råd og vejledning.
Indikationen for kirurgisk intervention vil afhænge af den enkelte patient. I nogle tilfælde kan kemisk pleurodese anvendes efter langvarigt luftspild.
Generelt har traumatisk og iatrogen pneumothorax en god prognose og folder ofte hurtigt ud. Prognosen for spontan pneumothorax afhænger af patientens co-morbiditet og lungestatus.
Patienter med primær spontan pneumothorax tilbydes normalt kikkert-operation (VATS) ved vedvarende luftspild. Her fjernes synlige bullae og/eller apex af lungen idet bullae langt hyppigst er placeret apikalt. Denne bullektomi kan suppleres med mekanisk pleurodese (skrubning af brysthulens inderside) og/eller partiel pleurektomi (delvis fjernelse af pleura parietale, oftest i cupula).
Hos patienter med sekundær spontan pneumothorax og svært emfysem vil man ofte være tilbageholdende med kirurgisk behandling, idet generel anæstesi og én–lunge-ventilation er forbundet med større risici. Her vil man tilstræbe konservativ drænbehandling. I sjældne tilfælde er kronisk drænbehandling eneste løsning, mens kirurgi kan være indiceret i andre særlige tilfælde.
Såfremt lungen folder ud og drænet kan fjernes ukompliceret, vil yderligere udredning ikke være indiceret hos en patient med traumatisk og iatrogen pneumothorax.
Hos patienter med primær spontan pneumothorax anbefales HRCT/CT-scanning efter 1. tilfælde for dels at udelukke anden underliggende lungelidelse, dels se efter blebs/bullae. HRCT gennemføres optimalt på udfoldede lunger for at visualisere blebs/bullae bedst. Generelt øges risikoen for recidiv med størrelsen af bullae. Ved bullae ≥2cm anbefales henvisning til thoraxkirurgisk afdeling med henblik på profylaktisk kirurgi. Øvrige patienter med primær spontan pneumothorax kan tilbydes profylaktisk kirurgi efter 2. tilfælde af spontan pneumothorax. Alle patienter kan naturligvis efter individuel vurdering henvises til thoraxkirurgisk vurdering.
Patienter med sekundær spontan pneumothorax kan henvises til udredning i lungemedicinsk regi og kan ved behov konfereres med de thoraxkirurgiske afdelinger. Som anført vil man normalt være tilbageholdende med kirurgi, men i nogle tilfælde kan dette være relevant.
Efter traumatisk/iatrogen pneumothorax:
Efter spontan pneumothorax:
Hos kvinder i den fødedygtige alder med spontan pneumothorax bør man udspørge om relation til menses. Optræder spontan pneumothorax indenfor de første 2-3 dage af menses kan der i sjældne tilfælde være tale om catamenial pneumothorax. Denne type pneumothorax skyldes torakal endometriose og optræder hyppigst på højre lunge. Ved mistanke om catamenial pneumothorax bør patienten henvises til gynækologisk afdeling ved et af de 4 store universiteter idet udredningen er centraliseret og behandlingen primært er hormonel og sekundært kirurgisk.
Efter drænage af pleuravæske kan der optræde en betydelig pneumothorax på det efterfølgende røntgen af thorax. Dette kan dels skyldes en iatrogen pneumothorax betinget af en accidentiel lungelæsion i forbindelse med pleuracentese, men ofte skyldes det re-expansions pneumothorax grundet nedsat elasticitet i lungeparenkymet efter langvarig ”entrapment” eller egentlig ”trapped lung” hvor længerevarende pleural effusion, pleura empyem eller pleural karcinose har medført fortykkelse af pleura viscerale og/eller adhærencer som aktivt forhindrer, at lungen kan ekspandere tilfredsstillende.
Følgende taler for at der er tale om ”trapped lung”:
Ved residualpneumothorax er der kun indikation drænanlæggelse hos den påvirkede patient. Ved en upåvirket patient anbefales indlæggelse til observation mhp. kontrolrøntgen den efterfølgende dag. Såfremt der ikke konstateres yderligere sammenfald af lungen, kan patienten udskrives. I tvivlstilfælde tilrådes kontakt til thoraxkirurgisk afdeling.
Generelt anbefales det, at der anlægges dræn inden overflytning. Afsendende læge har ansvaret for patienten under transporten. Patienter med pneumothorax, som har velfungerende dræn, kan overflyttes uden lægelig ledsagelse, såfremt afsendende læge finder det forsvarligt. Pneumothorax patienter uden dræn skal ledsages af læge med kompetence i drænanlæggelse/trykaflastning. Dog må man aldrig flyve patienter med pneumothorax uden der er anlagt et dræn.
Copyright © 2020 Dansk Thoraxkirurgisk Selskab