National behandlingsvejledning (NBV)
Udgivet af
Dansk Thoraxkirurgisk Selskab
Seneste reviderede udgave
12. juni 2017
Dansk Thoraxkirurgisk Selskab besluttede, i forbindelse med årsmødet i Dansk Thoraxkirurgisk Selskab den 15. April 2016, at nedsætte en arbejdsgruppe mhp. udarbejdelse af kliniske retningslinjer inden for behandlingen af pleuraempyem. Arbejdsgruppen blev nedsat ultimo oktober 2016 med Thomas Decker Christensen som tovholder. Arbejdet er primært ske via e-mail, men gruppen mødtes til et internatkursus den 30. – 31. marts 2017.
Arbejdsgruppens anbefalinger blev fremlagt ved Dansk Thoraxkirurgisk Selskabs årsmøde 19. maj 2017. Medlemmer af Dansk Thoraxkirurgisk Selskab kunne under og efter mødet komme med input/rettelser til behandlingsrapporten. Dansk Lungemedicinsk Selskab (v/ Christian B. Laursen. Overlæge, klinisk lektor, ph.d., Lungemedicinsk afdeling J, Odense Universitetshospital) har deltaget i arbejdsprocessen samt udarbejdelse af den endelige rapport.
At optimere behandlingen af patienter med et postpneumonisk empyem i pleura.
Årsagen til at behandle empyem er overordnet:
Denne behandlingsinstruks omhandler primært den del af denne sygdom (empyema pleurae) som involverer den kirurgiske intervention, dvs. primært drænage samt operation. Næsten alt vedr. incidens, mikrobiologi, risiko mv. er derfor bevidst undladt, da det er velbelyst andetsteds (se f.eks. referenceliste nedenfor samt Dansk Lungemedicinsk Selskabs hjemmeside, www.lungemedicin.dk).
Det bør pointeres, at der er store regionale forskelle mht. hvor patienterne er indlagt (f.eks. lungemedicinsk afdeling, intern medicinsk afdeling eller thoraxkirurgisk afdeling), og hvem der foretager en eventuel drænage med pigtail (billeddiagnostisk/radiologisk afdeling, thoraxkirurgisk afdeling eller lungemedicinsk afdeling).
Voksne (≥18 år) med en ansamling i pleura
Vedr. patienter under 18 år henvises til senere afsnit i guidelinen, hvor det omtales kort.
Guidelinen omhandler kun post-pneumonisk pleuraempyem, og generelt ikke empyem efter lobektomi og pneumonektomi, efter eosophagusperforation eller operation, Lemierre’s syndrom, ved malignitet (cancer pulmonis, malignt mesotheliom) samt empyema necessitans.
Empyem sygdommen er klassisk beskrevet i tre stadier: Stadium I: Eksudativ, stadium II: Fibropurulent med lobulering og stadium III: Tyk fibrotisk cortex (fibrocortex).
Det kan dog være formålstjenesteligt ud fra en klinisk/behandlingsmæssig synsvinkel at skelne mellem (1)(2):
Kort oversigt:
Det er vigtigt at erindre, at antibiotisk behandling er forskellig mellem de enkelte sygehuse samt de lokale kliniske mikrobiologiske afdelingers anbefalinger. Den antibiotiske behandling justeres løbende efter dyrkning og resistens.
Generelt kan man sige vedr. den antibiotiske behandling:
Alle pleuraeffusioner på nær helt ubetydelige parapneumoniske effusioner bør dræneres, både pga. diagnostisk afklaring samt for at lette patientens respiratoriske symptomer. Dette bør kunne gøres på alle medicinske afdelinger samt FAM – enheder.
Man bør på alle afdelinger, som behandler patienter med empyem kunne: 1) drænere med stort pigtailkateter ultralydsvejledt (≥ 10F), 2) udtømme væsken 3) skylle sufficient på pigtailet/drænet.
Overordnede principper er gældende (3)(4)(5):
Der skal altid skylles med tempereret NaCl (også ved anvendelse af fibrinolytikum, hvor der skylles med NaCl før instillation af fibrinolytikum, jf. nedenfor) som minimum 3 gange dagligt med anvendelse af NaCl i en Janetsprøjte/almindelig sprøjte. Der skylles med NaCl, indtil skyllevandet er klart. I mange tilfælde er det nødvendigt at skylle med flere hundrede ml., før skyllevandet klarer op.
Fibrinolyse er en behandlingsmodalitet som kan anvendes, men indikationen og evidensen herfor er omdiskuteret (6)(7)(8).
I praktisk udføres (bilag 2) behandlingen med intrapleural Actilyse® (alteplase) 10 mg x 1 – 2 dagligt eller urokinase 100.000 IE x 1-2 dagligt. Tilberedning af Actilyse® (alteplase) foregår ved opløsning af 10 mg Actilyse® (alteplase) i medfølgende solvens (10 ml) i 50 ml sprøjte. Urokinasen (100.000 IE) er i en 2 ml sprøjte.
Hver morgen skal der som det første tages fra til D+R (fra drænet og ikke fra boksen).
For begge fibrinolysepræparater gælder følgende:
Blandingen fortyndes med isoton NaCl til i alt 30 ml. Injiceres herefter i pleuradrænet (enten via 3-vejshane hvis der anvendes pigtailkateter, eller direkte i drænet efter passende afklemning med pean). Der skal skylles efter med NaCl (ca. 20 ml.), så man sikrer, at stoffet når ind i pleura. Efterlades i pleurahulen i 1 time x 1- 2 dagligt (dræn afklemmes eller lukkes med 3-vejshane).
I et studie (9) blev det konkluderet, at hvis man skal anvende intrapleural fibrinolytikum, skal man anvende urokinase fremfor alteplase, da det er mere effektivt og har en lavere risiko for udvikling af alvorlige blødninger. Endvidere er urokinase pt. billigere end actilyse.
Dette kan anvendes sammen med actilyse som vist i MIST II studiet (10). Studiet har dog nogle metodologiske begrænsninger, så man må overveje lokalt, om man vil anvende denne behandlingsform. I praksis gives actilyse efterfulgt af pulmozyme 2 timer senere, og hele proceduren gentages sidst på dagen (se bilag 3).
Udførelse af intrapleural terapi (inkl. anvendelse af fibrinolyse) bør kunne foretages på alle lungemedicinske afdelinger, og det er generelt ikke en indikation for overflytning til en thoraxkirurgisk afdeling.
Overordnet bør det tilstræbes at operere patienter så tidligt som muligt i forløbet og gerne som en VATS procedure (11)(12)(13)(14)(15)(16).
Således bør behandlingsstrategien på regionssygehusene / lungemedicinsk afdeling være:
Inden konference med en thoraxkirurgisk afdeling bør der foreligge følgende oplysninger/undersøgelser:
Patienter som ikke kan dræneres på regionshospital, f.eks. vanskelig tilgængelig ansamling ind mod mediastinum. Disse patienter kan konfereres med thoraxkirurgisk afdeling eller med billeddiagnostisk afdeling.
Nedenfor beskrives kort de specielle forhold vedr. denne patientgruppe.
Flowdiagram: Se bilag 1.
Copyright © 2020 Dansk Thoraxkirurgisk Selskab