Close

Vejledning til behandling af pleuraempyem

National behandlingsvejledning (NBV)

Udgivet af

Dansk Thoraxkirurgisk Selskab

Seneste reviderede udgave

12. juni 2017

Baggrund

Dansk Thoraxkirurgisk Selskab besluttede, i forbindelse med årsmødet i Dansk Thoraxkirurgisk Selskab den 15. April 2016, at nedsætte en arbejdsgruppe mhp. udarbejdelse af kliniske retningslinjer inden for behandlingen af pleuraempyem. Arbejdsgruppen blev nedsat ultimo oktober 2016 med Thomas Decker Christensen som tovholder. Arbejdet er primært ske via e-mail, men gruppen mødtes til et internatkursus den 30. – 31. marts 2017.

 

Arbejdsgruppens anbefalinger blev fremlagt ved Dansk Thoraxkirurgisk Selskabs årsmøde 19. maj 2017. Medlemmer af Dansk Thoraxkirurgisk Selskab kunne under og efter mødet komme med input/rettelser til behandlingsrapporten. Dansk Lungemedicinsk Selskab (v/ Christian B. Laursen. Overlæge, klinisk lektor, ph.d., Lungemedicinsk afdeling J, Odense Universitetshospital) har deltaget i arbejdsprocessen samt udarbejdelse af den endelige rapport.

Arbejdsgruppens medlemmer

  • Thomas Decker Christensen. Overlæge, lektor, dr.med., ph.d. Hjerte-, Lunge-, Karkirurgi, Aarhus Universitetshospital
  • Peter Bach. Overlæge. Hjerte-Lungekirurgisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital
  • Kirsten Neckelmann. Overlæge. Hjerte, Lunge- og Karkirurgisk Afdeling T, Odense Universitetshospital
  • Niels-Erik Viby. 1. Reservelæge, ph.d. Thoraxkirurgisk Klinik, Rigshospitalet
  • Christian B. Laursen. Overlæge, ph.d., klinisk lektor, Lungemedicinsk afdeling J, Odense Universitetshospital har repræsenteret Dansk Lungemedicinsk Selskab

Formål

At optimere behandlingen af patienter med et postpneumonisk empyem i pleura.
Årsagen til at behandle empyem er overordnet:

  • Fjerne infektionen
  • Få lungen fuldt ekspanderet

Afgrænsning

Denne behandlingsinstruks omhandler primært den del af denne sygdom (empyema pleurae) som involverer den kirurgiske intervention, dvs. primært drænage samt operation. Næsten alt vedr. incidens, mikrobiologi, risiko mv. er derfor bevidst undladt, da det er velbelyst andetsteds (se f.eks. referenceliste nedenfor samt Dansk Lungemedicinsk Selskabs hjemmeside, www.lungemedicin.dk).

 

Det bør pointeres, at der er store regionale forskelle mht. hvor patienterne er indlagt (f.eks. lungemedicinsk afdeling, intern medicinsk afdeling eller thoraxkirurgisk afdeling), og hvem der foretager en eventuel drænage med pigtail (billeddiagnostisk/radiologisk afdeling, thoraxkirurgisk afdeling eller lungemedicinsk afdeling).

Patientgruppe/patientforløb/anden målgruppe

Voksne (≥18 år) med en ansamling i pleura
Vedr. patienter under 18 år henvises til senere afsnit i guidelinen, hvor det omtales kort.


Guidelinen omhandler kun post-pneumonisk pleuraempyem, og generelt ikke empyem efter lobektomi og pneumonektomi, efter eosophagusperforation eller operation, Lemierre’s syndrom, ved malignitet (cancer pulmonis, malignt mesotheliom) samt empyema necessitans.

Definition af begreber

Empyem sygdommen er klassisk beskrevet i tre stadier: Stadium I: Eksudativ, stadium II: Fibropurulent med lobulering og stadium III: Tyk fibrotisk cortex (fibrocortex).

 

Det kan dog være formålstjenesteligt ud fra en klinisk/behandlingsmæssig synsvinkel at skelne mellem (1)(2):

  • Simpel parapneumonisk effusion: Steril effusion som følge af inflammation af pleura viscerale. Effusionens størrelse er ofte lille, og ved ultralyd (UL) ses ingen septadannelse. Væsken er klar og strågul, og graden af inflammation er lav (få leukocytter). Pleuravæskens biokemi: pH > 7,2, LDH < 0,5 x s-LDH, og normal pleuravæske-glukose.
  • Kompliceret parapneumonisk effusion: Forekommer ved tilstedeværelse af bakterier, der fører til en tiltagende inflammation i pleurahulen. Effusionens størrelse bliver ofte betydelig. Fibrintråde og begyndende septadannelse kan ses ved UL. Pleuravæsken kan være strågul og klar, men er oftest let skyet. Biokemisk ses stigende antal leukocytter i pleuravæsken, pH < 7,2, LDH > 0,5 x s-LDH, samt lavt pleuravæske-glukose.
  • Empyem: Forekomsten af pus i pleurahulen. Ved billediagnostik kan der ses udtalt septadannelse og i kroniske tilfælde svær fortykkelse af pleura. Den fortykkede pleura kan på sigt forhindre lungen i at ekspandere på grund af mangelfuld elasticitet (entrapment af lungen).

Bakteriologi/mikrobiologi

Kort oversigt:

  • Postpneumonisk (samfundserhvervet) empyem:
    • Streptokokker (50%)
    • Staphyloccocus aureus (10-20%)
    • Gram negative bakterier (10-20%) (oftest E. Coli)
    • Anaerobe bakterier (20-30%)
  • Nosokomiel empyem:
    • Staphyloccocus aureus (35%; MRSA især i udlandet)
    • Gram neg. bakterier (30%; E. coli, Enterobacter, Pseudomonas, Klebsiella)
    • Anaerobe bakterier (10%) Streptokokker (18%) forekommer.

 

Det er vigtigt at erindre, at antibiotisk behandling er forskellig mellem de enkelte sygehuse samt de lokale kliniske mikrobiologiske afdelingers anbefalinger. Den antibiotiske behandling justeres løbende efter dyrkning og resistens.

 

Generelt kan man sige vedr. den antibiotiske behandling:

  1. Simpel parapneumonisk effusion: Behandles som pneumoni
  2. Kompliceret parapneumonisk effusion samt empyem (stadium II og III): Som udgangspunkt: 2 ugers i.v. behandling samt efterfølgende 4 ugers peroral behandling. Hvis patienten er veldræneret, og der er et sikkert fald i infektionsparametrene, kan man reducere længden af antibiotikabehandlingen.

Pigtail/dræn samt forhold omkring drænage

Alle pleuraeffusioner på nær helt ubetydelige parapneumoniske effusioner bør dræneres, både pga. diagnostisk afklaring samt for at lette patientens respiratoriske symptomer. Dette bør kunne gøres på alle medicinske afdelinger samt FAM – enheder.

 

Man bør på alle afdelinger, som behandler patienter med empyem kunne: 1) drænere med stort pigtailkateter ultralydsvejledt (≥ 10F), 2) udtømme væsken 3) skylle sufficient på pigtailet/drænet.

 

Overordnede principper er gældende (3)(4)(5):

  • Anlæg pigtailkateter med stor kaliber (≥ 10F) og så tidligt efter indlæggelse som overhovedet muligt (< 24 timer)
  • Ultralyd er Gylden Standard som modalitet ved anlæggelse af pigtailkateter
  • Hvem der skal forestå anlæggelsen af pigtailkateteret må bero på de lokale forhold / kompetencer (billeddiagnostisk afdeling, thoraxkirurger, lungemedicinere eller akutmedicinere)
  • Anlæggelse af kirurgiske dræn bør foregå på en thoraxkirurgisk afdeling. Men patienten kan, såfremt tilstanden tillader det, forblive indlagt og behandles på medicinsk afdeling
  • At der er septae i empyemet er ikke en kontraindikation for anvendelse af pigtailkateter
  • Et supplerende pigtailkateter kan være nødvendigt ved udrænerede ansamlinger
  • Drænet/pigtailkateteret bibeholdes, indtil der er klart skyllevand, klinisk fremgang og billeddiagnostisk opklaring
  • Større drænkaliber (24 – 32F) kan, i udvalgte tilfælde, være nødvendigt ved: 1) ved tykt pus 2) hvis der er et velbeliggende pigtail i en ansamling som stadig ikke udtømmes 3) hvis der er større vævsbrokker i den udtømte væske, som ikke kan dræneres via pigtail.
  • Drænseponering må generelt ikke ske ved fortsat positive dyrkningssvar af pleuravæsken. Man skal dog være opmærksom, at der kan være en biofilm på drænet – derfor skal det vurderes fra gang til gang.
  • Hvis det ikke er muligt at udtømme med pigtail og der er behov for yderligere drænage, kan man enten 1) anlægge et kirurgisk dræn eller 2) VATS oprensning, hvor der anlægges tykt dræn ved proceduren. Sidstnævnte strategi sikrer også, at drænet ligger optimalt.

Intrapleural terapi

Skyl med NaCl

Der skal altid skylles med tempereret NaCl (også ved anvendelse af fibrinolytikum, hvor der skylles med NaCl før instillation af fibrinolytikum, jf. nedenfor) som minimum 3 gange dagligt med anvendelse af NaCl i en Janetsprøjte/almindelig sprøjte. Der skylles med NaCl, indtil skyllevandet er klart. I mange tilfælde er det nødvendigt at skylle med flere hundrede ml., før skyllevandet klarer op.

Fibrinolytikum

Fibrinolyse er en behandlingsmodalitet som kan anvendes, men indikationen og evidensen herfor er omdiskuteret (6)(7)(8).

 

I praktisk udføres (bilag 2) behandlingen med intrapleural Actilyse® (alteplase) 10 mg x 1 – 2 dagligt eller urokinase 100.000 IE x 1-2 dagligt. Tilberedning af Actilyse® (alteplase) foregår ved opløsning af 10 mg Actilyse® (alteplase) i medfølgende solvens (10 ml) i 50 ml sprøjte. Urokinasen (100.000 IE) er i en 2 ml sprøjte.

 

Hver morgen skal der som det første tages fra til D+R (fra drænet og ikke fra boksen).

 

For begge fibrinolysepræparater gælder følgende:

Blandingen fortyndes med isoton NaCl til i alt 30 ml. Injiceres herefter i pleuradrænet (enten via 3-vejshane hvis der anvendes pigtailkateter, eller direkte i drænet efter passende afklemning med pean). Der skal skylles efter med NaCl (ca. 20 ml.), så man sikrer, at stoffet når ind i pleura. Efterlades i pleurahulen i 1 time x 1- 2 dagligt (dræn afklemmes eller lukkes med 3-vejshane).

Kontraindikationer for fibrinolyse

  • Hos voksne bør behandlingen ikke anvendes i følgende situationer:
  • Nylig større blødning, kirurgi eller traume
  • Nylig apopleksi
  • Kendt allergi mod indholdsstoffet
  • Luftproduktion i pleuradrænet

Urokinase versus actilyse

I et studie (9) blev det konkluderet, at hvis man skal anvende intrapleural fibrinolytikum, skal man anvende urokinase fremfor alteplase, da det er mere effektivt og har en lavere risiko for udvikling af alvorlige blødninger. Endvidere er urokinase pt. billigere end actilyse.

Anvendelse af DNase (Pulmozyne®)

Dette kan anvendes sammen med actilyse som vist i MIST II studiet (10). Studiet har dog nogle metodologiske begrænsninger, så man må overveje lokalt, om man vil anvende denne behandlingsform. I praksis gives actilyse efterfulgt af pulmozyme 2 timer senere, og hele proceduren gentages sidst på dagen (se bilag 3).

 

Udførelse af intrapleural terapi (inkl. anvendelse af fibrinolyse) bør kunne foretages på alle lungemedicinske afdelinger, og det er generelt ikke en indikation for overflytning til en thoraxkirurgisk afdeling.

Diverse

  • Det er vigtigt med lungefysioterapi og ivrig mobilisering af patienten med dræn/pigtail. Dette for at lungen kan ekspandere, og at man minimerer risikoen for atelektaser og pneumoni samt andre komplikationer (f.eks. dyb venetrombose og lungeemboli).
  • Det er vigtigt, at patienten er sufficient smertestillet. På den måde sikres optimal mobilisering, som er meget vigtig (se ovenfor).
  • Tromboseprofylakse gives iht. retningslinjerne på NBV’en på nbv.cardio.dk/ak, kap 14 (Antikoagulansbehandling).
  • Der bør være fokus på optimal ernæring af patienten: Følg P-Albumin og giv proteindrikke. Sygeplejerskerne ernæringsscreener. Overvej diætist til de mest kronisk prægede/miserable og overvej anlæggelse af en ernæringssonde tidligt i forløbet. Alkoholikere har typisk behov for diverse vitamintilskud og sporstoffer.

Patienter som skal konfereres med thoraxkirurg mht. indikation for operation

Overordnet bør det tilstræbes at operere patienter så tidligt som muligt i forløbet og gerne som en VATS procedure (11)(12)(13)(14)(15)(16).

  • Septiske patienter, som ikke retter sig på dræn/antibiotika (sjældent forekomne)
  • Patienter som tidligere er opereret i samme side af thorax (f.eks. lobektomi, pneumonektomi, decorticatio)
  • Patienter, som ikke retter sig og/eller har udrænerede ansamlinger (stadium II og III) som ligger utilgængeligt for pigtail og / eller kirurgisk anlagt pleuradræn. Beslutningen bør træffes indenfor 48 timer efter påbegyndt behandling.
  • ”Trapped lung” efter drænage hos patienter med påvirket funktionsniveau, som kan forventes at bedres ved decorticatio. Altså yngre og/eller fysisk aktive, som tydeligt er generet af funktionsdyspnøe.
  • Patienter bør som udgangspunkt opereres med VATS teknik, inkl. decorticatio. Dette må dog være op til den enkelte kirurgs vurdering samt kompetencer.

Bronkoskopi

Dette bør foretages ved mistanke om fremmedlegeme, tumor eller absces (hvem der udfører indgrebet afhænger af de lokale forhold samt kompetencer: Dette kan være både thoraxkirurger, øre-næse-halslæger eller lungemedicerne).

Behandlingsstrategi for regionshospitaler og lungemedicinske afdelinger

Således bør behandlingsstrategien på regionssygehusene / lungemedicinsk afdeling være:

  • Rtg. af thorax
  • CT m/kontrast af thorax
  • UL af thorax
  • Drænage med så stort et pigtail som muligt uanset septae dannelse
  • Der tages altid pleuravæske fra til dyrknings- og resistensbestemmelse (D+R) samt standard prøver som ved udredning af pleuraeffusion (jf. instruks om pleuraeffusion fra Dansk Lungemedicinsk Selskab)
  • Skylle på pigtailet til rent skyllevand, jf. ovenfor samt lokal instruks
  • Eventuelt re-CT m/kontrast af thorax, hvis der på rtg. af thorax eller ultralyd er mistanke om restansamling, efter at man har dræneret og skyllet.

Oplysninger ved konference

Inden konference med en thoraxkirurgisk afdeling bør der foreligge følgende oplysninger/undersøgelser:

  • Co-morbiditet
  • Aktuel status, inkl. medicinering
  • Funktionsniveau før nuværende indlæggelse
  • Infektionstal (leukocytter og CRP) samt temperatur
  • Rtg. af thorax
  • CT m/kontrast af thorax
  • Diagnostisk pleuracentese (min. 10 ml.)
  • Hvordan er ansamlingen forsøgt dræneret, og hvad har undersøgelser af pleuravæsken vist?

Differentialdiagnostiske overvejelser ved en inficeret patient med pleural ansamling

  • Eosophagusperforation
  • Broncho-pleurale fistler
  • Cancer
  • Chylothorax
  • Lungeabces
  • Lungeemboli
  • Abdominale infektioner
  • Pancreatitis
  • Fremmedlegemer
  • Lemierre’s syndrom

Hvilke patienter skal formentlig overflyttes til en thoraxkirurgisk afdeling eller en lungemedicinsk afdeling med regionsfunktion

Patienter som ikke kan dræneres på regionshospital, f.eks. vanskelig tilgængelig ansamling ind mod mediastinum. Disse patienter kan konfereres med thoraxkirurgisk afdeling eller med billeddiagnostisk afdeling.

  • I tvivlstilfælde kan man selvfølgelig altid konferere med en thoraxkirurgisk afdeling
  • Patienter som skal have anlagt et kirurgisk pleuradræn
  • Patienter som med høj sandsynlighed skal opereres, enten som VATS eller åben operation

Ambulant opfølgning efter indlæggelse

Efter operation

  • Bør foregå på enten  en thoraxkirurgisk eller en lungemedicinsk afdeling.
  • Ca. 2 – 4 uger efter udskrivelse
  • Undersøgelser ved ambulant besøg: Rtg af thorax, måling af temperatur, blodprøver i form af leukocytter, CRP, hæmoglobin og væsketal
  • Ambulant opfølgning afhænger af hvilken afdeling, som har behandlet patienten. (hvis patienten f.eks. har haft sit forløb på lungemedicinsk afdeling, er det også dem der skal varetage den ambulante opfølgning.
  • Evt. lungefunktionsundersøgelse mv. sammenholdt med funktionsniveau før og nu.
  • Evt. ultralyd af thorax

Efter drænage

  • Bør foregå på en lokal lungemedicinsk afdeling
  • Ca. 4 uger efter udskrivelse
  • Undersøgelser ved ambulant besøg: Rtg af thorax, måling af temperatur, blodprøver i form af leukocytter, CRP, hæmoglobin og væsketal
  • Evt. lungefunktionsundersøgelse mv. sammenholdt med funktionsniveau før og nu.
  • Evt. ultralyd af thorax

Patienter under 18 år

Nedenfor beskrives kort de specielle forhold vedr. denne patientgruppe.

  • Der kan enten foretages anlæggelse af pigtail / dræn og indgift af fibrinolytikum eller opereres via VATS. Der er i randomiseret, kontrolleret studie ikke vist forskel i outcome ml. urokinase versus VATS hos patienter < 15 år (17)
  • Man skal konferere mv. som ved de voksne patienter (se ovenfor)

Tidsplan/behandlingsalgoritme

Flowdiagram: Se bilag 1.

Guidelines

Referencer

  1. Davies HE, Davies RJO, Davies CWH, BTS Pleural Disease Guideline Group. Management of pleural infection in adults: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax 2010 Aug;65 Suppl 2:ii41-53. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20696693
  2. Reichert M, Hecker M, Witte B, Bodner J, Padberg W, Weigand MA, et al. Stage-directed therapy of pleural empyema. Langenbeck’s Arch Surg 2017 Feb;402(1):15–26. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27815709
  3. Rahman NM, Maskell NA, Davies CWH, Hedley EL, Nunn AJ, Gleeson F V, et al. The relationship between chest tube size and clinical outcome in pleural infection. Chest 2010 Mar;137(3):536–43. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19820073
  4. Light RW. Pleural controversy: Optimal chest tube size for drainage. Respirology. 2011;16(2):244–8.
  5. Liu YH, Lin YC, Liang SJ, Tu CY, Chen CH, Chen HJ, et al. Ultrasound-guided pigtail catheters for drainage of various pleural diseases. Am J Emerg Med. 2010;28(8):915–21.
  6. Maskell NA, Davies CWH, Nunn AJ, Hedley EL, Gleeson F V, Miller R, et al. U.K. Controlled trial of intrapleural streptokinase for pleural infection. N Engl J Med 2005 Mar 3;352(9):865–74. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15745977
  7. Tokuda Y, Matsushima D, Stein GH, Miyagi S. Intrapleural fibrinolytic agents for empyema and complicated parapneumonic effusions: A meta-analysis. Chest. 2006;129(3):783–90.
  8. Hooper CE, Edey AJ, Wallis A, Clive AO, Morley A, White P, et al. Pleural irrigation trial (PIT): a randomised controlled trial of pleural irrigation with normal saline versus standard care in patients with pleural infection. Eur Respir J 2015 Aug;46(2):456–63. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26022948
  9. Alemán C, Porcel JM, Alegre J, Ruiz E, Bielsa S, Andreu J, et al. Intrapleural Fibrinolysis with Urokinase Versus Alteplase in Complicated Parapneumonic Pleural Effusions and Empyemas: A Prospective Randomized Study. Lung 2015 Dec;193(6):993–1000. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26423784
  10. Rahman NM, Maskell NA, West A, Teoh R, Arnold A, Mackinlay C, et al. Intrapleural use of tissue plasminogen activator and DNase in pleural infection. N Engl J Med. 2011;365(6):518–26.
  11. Bilgin M, Akcali Y, Oguzkaya F. Benefits of early aggressive management of empyema thoracis. ANZ J Surg 2006 Mar;76(3):120–2. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16626345
  12. Redden MD, Chin TY, van Driel ML. Surgical versus non-surgical management for pleural empyema. Cochrane database Syst Rev 2017 Mar 17;3:CD010651. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28304084
  13. Taylor MD, Kozower BD. Surgical spectrum in the management of empyemas. Thorac Surg Clin 2012 Aug;22(3):431–40. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22789604
  14. Cardillo G, Carleo F, Carbone L, Di Martino M, Salvadori L, Petrella L, et al. Chronic postpneumonic pleural empyema: comparative merits of thoracoscopic versus open decortication. Eur J Cardiothorac Surg 2009 Nov;36(5):914–8. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19632854
  15. Metin M, Yeginsu A, Sayar A, Alzafer S, Solak O, Ozgul A, et al. Treatment of multiloculated empyema thoracis using minimally invasive methods. Singapore Med J 2010 Mar;51(3):242–6. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20428747
  16. Scarci M, Abah U, Solli P, Page A, Waller D, van Schil P, et al. EACTS expert consensus statement for surgical management of pleural empyema. Eur J Cardiothorac Surg 2015 Nov;48(5):642–53. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26254467
  17. Marhuenda C, Barceló C, Fuentes I, Guillén G, Cano I, López M, et al. Urokinase versus VATS for treatment of empyema: a randomized multicenter clinical trial. Pediatrics 2014 Nov;134(5):e1301-7. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25349313

Bilag